Медицинские документы можно разделить на несколько типов, в том числе:
Клинические записи: они содержат информацию об истории болезни пациента, диагнозах, планах лечения и заметках о ходе лечения.
Административные записи: они включают демографическую информацию, сведения о страховании и записи о выставлении счетов.
Юридические записи: они содержат документацию, связанную с формами согласия, расширенными директивами и другими юридическими аспектами здравоохранения.
Отчеты об исследованиях: сюда входят данные, собранные в исследовательских целях, таких как клинические испытания или эпидемиологические исследования.
Результаты визуализации и тестов: эта категория включает отчеты о радиологии, результаты лабораторных исследований и другие диагностические изображения.
Записи смежных медицинских работников: они могут включать записи терапевтов, диетологов и других смежных медицинских работников, участвующих в уходе за пациентом.
Каждый тип медицинской документации служит определенной цели и способствует получению комплексного представления о состоянии здоровья и лечении пациента. А здесь https://emc-nn.ru/medosmotr/medknizhka, кого интересует вы можете заказать медицинскую книжку
В медицинской карте есть два типа документации: субъективная и объективная.
Объективные вещи - это вещи, которые может наблюдать любой, они включают в себя также результаты диагностических тестов пациентов. Субъективные элементы – это элементы, о которых сообщает пациент. Элементы, которые нелегко проверить или увидеть. Итак, приходит пациент, в протоколе указано, что 54-летняя белая женщина с диабетом в анамнезе, грыжей межпозвоночных дисков шейного отдела и депрессией. Уровень глюкозы в крови 122, давление 120/68, пульс 70, состояние покоя 20. Результаты МРТ показывают грыжи на уровне c2. Она плачет, когда сообщает о разочаровании из-за боли и слабости в правой руке.
Объективные данные - это ее жизненные показатели, отчет МРТ, ее раса и пол, а также ее плаксивость. Субъективные данные — это боль, слабость и разочарование.
